MEDISCHE MISSERS: …GEORGANISEERDE DOMHEID?

Hoe kunnen we leren van (medische) fouten in de zorg. Hoe kunnen we bij medische professionals een paradigmashift bewerkstelligen die de angst verlaagd om over hun betrokkenheid bij een medische misser te praten. Hoe kan schaamte plaats maken voor een leermoment, een verrijking van de medische wetenschap, waarvoor we uiteindelijk dankbaar kunnen zijn. Mijn ultieme doel is dat collega zorgprofessionals van gedane medische missers kunnen leren zodat hen een soortgelijk traumatisch moment bespaart kan blijven. Dit is mijn passie, dit is wat ik wil bewerkstelligen. Ik ga onderzoeken wat er voor nodig is dat medische missers wellicht briljante mislukkingen (Iske P.L., 2018) worden.

Er is maar één voordeel aan een totaal ongewenste medische misser, los van het feit of deze vermijdbaar en/of verwijtbaat is. En dat voordeel kan achteraf gezien heel groot zijn. De investering is inmiddels gedaan! Medische experimenten door middel van “trial and error” zijn in de huidige wetenschap ‘not done anymore’, maar vindt wel zijn oorsprong hierin. De wetenschap is inmiddels zover gevorderd dat we vooraf al rekening kunnen houden met alle mogelijk calamiteiten bij een experiment. Geen enkel risico voor een patiënt rechtvaardigt collateral damage in de zorg. Voortschrijdend inzicht in de medische wetenschap is daardoor mede afhankelijk van serendipiteit, ofwel het vermogen om toevallig iets nieuws te ontdekken.

In de achttiende eeuw vond de paarse koorts, ook bekend als de zwarte dood van het kraambed, zijn weg via Europa naar Amerika. Vrouwen die bevielen stierven binnen 48 uur na de bevalling. Destijds steeg in sommige ziekenhuizen dit percentage wel tot 70 procent. Het was de tijd van de renaissance, de tijd van gegevens en wetenschap. De artsen stonden echter voor een raadsel en als wetenschappers wilden ze bestuderen wat de reden was voor de toename van deze zwarte dood in het kraambed. En dat deden de artsen massaal. In de ochtend voerden ze autopsies uit op de lijken van de vrouwen die de dag ervoor waren gestorven en in de middag vonden de bevallingen plaats en liepen de doctoren hun rondes.

Pas in het midden van 19eeeuw ontdekte Dr. Oliver Wendell Holmes dat de artsen die ’s morgens autopsies uitvoerden hun handen niet wasten voordat ze ‘s middags de bevallingen verrichtten. Holmes wees al zijn collega zorgprofessionals erop dat ze zelf het probleem veroorzaakten. Vele jaren werd Holmes voor gek verklaard en genegeerd totdat Dr. Ignaz Philip Semmeweis in 1847 aantoonde dat door simpelweg de handen wassen en het steriliseren van de instrumenten de zwarte dood van het kraambed drastisch verlaagd werd.

In bovenstaand voorbeeld kan men niet spreken van een briljante mislukking, maar eerder van georganiseerde domheid. Handelswijzen worden moeizaam en langzaam aangepast, oude theorieën en verworpen inzichten kunnen nog lang invloed hebben, al dan niet bewust. En als feiten niet meer in ‘het verhaal’ passen dan worden ze ontkent, in twijfel getrokken of weggerationaliseerd (Tjin-A-TSoi, 2018).

In ons zorgsysteem, waarin we ons vooral richten op succes, gemotiveerd door beoogde marktwerking, zetten we ons klem in een omgeving van georganiseerde domheid. In ons zorgsysteem is geen ruimte voor mislukkingen en medische fouten. Deze worden angstvallig onder de oppervlakte gehouden. Slachtoffers van medische missers worden financieel gecompenseerd als ze een geheimhoudingsverklaring tekenen. Marktwerking zou voor transparantie zorgen zodat patiënten iets te kiezen hebben. Daarom wordt de aandacht alleen gericht op succesverhalen, keurmerken, awards etc. Mislukkingen worden niet gedeeld, terwijl 90% van alle nieuwe initiatieven het niet redt. Thomas Edison heeft ook pas na 999 mislukkingen uiteindelijk een gloeilamp ontwikkelt. De (a)sociale media toont een wereld van schijnbare wereld van geluk en succes. In wetenschappelijke netwerken tellen alleen de ‘citaties’ mee voor iemands prestaties. Dit alles staat helaas in schril contrast met de weerbarstige werkelijkheid. Elk succes, elke prestatie is vaak het resultaat van een aaneenschakeling van stappen, al dan niet succesvol, waarvan is geleerd. Trial and Error is hierbij niet uit te sluiten tenzij hier mensenlevens bij gemoeid zijn. In dat opzicht is een medische misser juist een kans, hoe pijnlijk ook, om van te leren. Een medische incident of calamiteit is niet alleen vervelend voor de patiënt maar ook voor de betrokken zorgverlener(s). Als ‘Second Victim’ kunt je een verschil maken door dit traumatische incident met je vakgenoten te delen. Probeer het anders te zien. Je doet de (medische) wereld te kort door dit niet met hen te delen. Zie het als een reddingsboei die je niet gooit terwijl iemand verdrinkt omdat je bang bent dat je niet ver genoeg gooit. Je bent als zorgprofessional toch in de zorg gaan werken omdat je mensen wilt helpen.

De grote vraag is dus hoe we de nadelige gevolgen en gevoelens die gepaard gaan bij betrokkenheid van een medische fout kunnen veranderen zodat we er allen baat bij hebben. Hier ligt een grote rol voor wetgevers, zorgbestuurders en beleidsmakers, sociale partners en zorgmanagers. Regelgeving dient aangepast te worden en vereenvoudigd, sancties bij fouten dienen omgezet te worden tot een positieve prikkel voor openheid. De media, vaak de brenger van slecht nieuws, kan in de berichtgeving de positieve kanten van medische fouten benadrukken. Allemaal middelen die we kunnen inzetten om een cultuur te realiseren waarin kennis creëren, kennis delen en kennis gebruiken voorop staat.

Zodat voortaan bij nieuwe medische missers van georganiseerde domheid geen sprake meer is, maar van een zinvol leermoment.

 

Rik de Vries MSc

PS: Welke medische missers of voorbeelden van georganiseerde domheid ken jij?

Help me de zorg veiliger te maken. Tips zijn welkom, waarbij discretie voorop staat.