De Second Victim’s PARADOX – Een Verborgen Curriculum

 

Het is mijn passie om de zorg veiliger te maken met als focus het zorgverleners-perspectief. Mijn doel is het creëren van een paradigmashift (angstreductie) bij zorgprofessionals bij hun betrokkenheid bij medische fouten.

In mijn vorige artikel (link) vraag ik me af welke andere belangen er zijn bij het begeleiden van Second Victims in de zorg. Andere High Reliability Organizations (HRO) keren de onderste steen boven bij de analyse van een (mogelijke vermijdbare) fout en besteden veel aandacht aan het begeleiden van de betrokken Second Victims. Het belangrijkste doel hierbij is te voorkomen dat betrokken Second Victims problemen krijgen en vervolgens uit productie raken. Voorbeelden hiervan zijn Critical-Incident Stress Management (CISM) en Peer Support (Dekker 2013). In de zorg schijnt dit nog niet optimaal van de grond te komen terwijl er iedere dag Second Victims bijkomen. De vraag is dus waarom dit het geval is? Je zou in eerste instantie toch denken dat alle zorgprofessionals hier een hoge prioriteit aan geven.

Volgens Prof. Dr. Sydney Dekker (2013) kan één van de simpelste oorzaken liggen bij het feit dat Second Victims in de zorg een medische misser kunnen na vertellen en zelf geen duidelijke slachtoffers zijn. Met andere woorden; zorgprofessionals lopen (zelf) geen fysieke schade op tijdens het incident. Second Victims bij de andere HRO’s zijn meestal zelf als eerste het haasje, waarbij ze tevens het risico lopen het niet te overleven. Dekker beschrijft in zijn boek ‘Second Victim’ (2013) dat piloten vaak gewond raken bij vliegtuigongevallen – ze zijn First Victims voordat ze Second Victims worden. Aangezien een incident in de zorg meestal fysieke consequenties heeft voor de First Victims is het extra moeilijk voor de Second Victim om hier direct de verantwoordelijkheid voor te nemen. Temeer omdat emoties zoals angst, schuld, woede, schaamte, depressie en vernedering het tweede slachtoffer vaak treffen (Seys et al. 2012). In 1984 publiceerde een Engelse huisarts, David Hilfiker, in het New England Journal of Medicineeen onderzoek waarin hij onderzocht heeft waarom zijn collega doctoren terughoudend waren om over hun fouten te praten. De diagnose van Hilfiker’s onderzoek is volgens Dekker (2013) zowel toepasselijk als huiveringwekkend:

“De ingrijpende gevolgen van onze fout, de herhaalde mogelijkheden om ze te maken, de onzekerheid over onze eigen schuld bij slechte resultaten en de medische en maatschappelijke ontkenning dat fouten moeten gebeuren, leiden allemaal tot een ondraaglijke paradox voor de arts. We zien de gruwel van onze eigen fouten, maar we krijgen geen toestemming om met hun enorme emotionele impact om te gaan … Het medische beroep heeft gewoon geen plaats voor fouten. (Hilfiker 1984, p.118).”

De paradox beschrijft een soort gevangenisstraf. Individuele artsen weten dat ze fouten maken, maar ze worden geconfronteerd met een collectief taboe erover. De maatschappij eist bij artsen het imago van perfectie, dus een arts moet bij een door hem of haar gemaakte fout in stilte lijden. Volgens Dekker bestaan er in de zorg volop Second Victims, maar worden ze door niemand erkend, zelfs niet door hun eigen collega’s. Hilfikers paradox wordt zelfs  tien jaar later door Leape (1994) onderschreven:

De paradox is dat, hoewel de standaard van de medische praktijk perfectie is – foutloze patiëntenzorg – alle artsen erkennen dat fouten onvermijdelijk zijn. De meesten willen hun fouten onderzoeken en ervan leren. Uit emotioneel oogpunt hebben ze de steun en het begrip van hun collega’s en patiënten nodig als ze fouten maken. Toch wordt hun zowel inzicht als ondersteuning ontzegd door misleide concepten van onfeilbaarheid en door angst: angst voor schaamte door collega’s, angst voor de reactie van de patiënts en/of familie en angst voor rechtszaken. Hoewel het idee van onfeilbaarheid de realiteitstest niet doorstaat, zijn de angsten gegrond. (Leape 1994: p.1852).”

In hetzelfde jaar dat Hilfiker zijn observaties beschreef in het New England Journal of Medicine, publiceerde Mizrahi (1984) de resultaten van een 3-jarige studie naar hoe internisten in opleiding zich verhouden tot medische fouten en verantwoording. Hij was benieuwd naar hun perceptie over fouten, hoe ze fouten definiëren en hoe ze zichzelf verdedigden tegen de praktische en psychologische effecten van fouten. Hij ontdekte drie verweermethodes tegen de psychologische implicaties van fouten die hij ongezond achtte: ontkenning, afstand doen en afstand nemen. Ontkenning kwam tot stand door; de ontkenning van het begrip fout, de onderdrukking van werkelijke fouten en het beperken van de definitie van fouten. Andere verdedigingsmethodieken waren fouten externaliseren als een gevolg van omstandigheden buiten de controle van de zorgverlener om, zoals het aanwezige bureaucratische systeem of de medische hiërarchie. Of door discontering van de fout door de ziekte of de patiënt de schuld te geven. Oorzaken zouden dan liggen bij ongebruikelijke situaties, slechte communicatie en/of vergeetachtigheid en zelfs leugens verteld door de patiënt.

Opvallend was dat de internisten in opleiding zich duidelijk identificeerden met de geneeskunde in zijn geheel in plaats van met zichzelf als ‘feilbare individuen’. Ze leerden om hun imperfecties in de context van de “hele activiteit” te plaatsen waarin soms slechte dingen gebeuren (Mizrahi 1984). Dit fenomeen staat te boek als het ‘Verborgen Curriculum’. Dit is het deel van de medische training dat bij de ontwikkeling van afweermechanismen buiten de officiële visie wordt gehouden en eufemismen op levert om de psychologische effecten te verzachten die medische fouten hebben voor Second Victims , zoals bijvoorbeeld een ‘niet-conforme patiënt’ of ‘onvoorziene complicaties’ (Karnieli-Miller et al 2010).

Mizhari (1984) ontdekte ook dat er geen rol was voor de patiënt bij het beoordelen van medische fouten. Medici beschouwen zichzelf als de enige scheidsrechter over medische fouten en omdat ze zichzelf tevens als hun eigen slechtste rechters zien, behouden ze zicht het recht voor om de enige rechters te zijn. Deze autonomie wordt tijdens de opleiding sterk bewaakt en werd door de internisten in opleiding gereproduceerd als zij op hun beurt als praktiserend arts omgaan met patiënten en ondergeschikten.

Net als vele anderen constateren Christensen en zijn collega’s later, een algemene afwezigheid van een concept van “feilbaarheid” in de artsenopleiding en de professionele cultuur (Cook en Nemeth 2010). De schuld van het leed veroorzaakt door een arts werd verzacht door overtuigingen in zijn of haar onfeilbaarheid en toewijding aan perfectionisme. Sterke overtuigingen brachten medici ertoe de ‘illusie van perfectie te handhaven’: om fouten als onmogelijke en vrijwel onvergeeflijke morele tekortkomingen te zien (Christensen et al. 1992). Dit schadelijke effect van een cultuur van perfectie (Vincent 2006) werd ook bevestigd in een onderzoek naar het effect van fatale medicatiefouten op hun Second Victims (Serembus, Wolf en Youngbloud 2001). Angst voor vernedering, openbare controle, procesvoering, disciplinaire maatregelen en bestraffing en het gelijktijdig verbergen van fouten of het beschuldigen van anderen waar mogelijk, kwam voor bij alle zorgverleners die betrokken waren bij fatale medicatiefouten. Schaamte, schuldgevoel, depressie en een onbeantwoorde behoefte aan steun, waren emoties en gevoelens die door alle Second Victims hier werden gedeeld.

Voor de meeste zorgprofessionals is een fout die leidt tot een incident of een overlijden in strijd met hun professionele identiteit. Het heeft verwoestende uitwerking bij het nakomen van de zorgplicht die de kern van hun beroep is (wolf 1994). Dit leidt er soms toe dat mensen de fout of de gevolgen ervan verbergen voor familie en vrienden en afstand nemen van mogelijke steun of pogingen om verzoening te doen met degenen die door de fout zijn geschaad (Christensen et al. 1992). Bij alle gevallen bleven de fouten, vaak tot in het kleinste detail, aanwezig in het geheugen van de zorgprofessionals (Serembus et al. 2001).

Over het algemeen straffen mensen zichzelf echter behoorlijk hard na een mislukking. Een fout maken bij de uitvoering van een taak is iets dat overmatige stress, depressie, angst en andere psychische gezondheidsproblemen veroorzaakt (Berlinger 2005). Externe partijen kunnen het nog erger maken. Dit kan mensen aanmoedigen om hun betrokkenheid te verbergen en acties te ondernemen om reputatieschade en aansprakelijkheid te verminderen. Volgens Dekker (2013) wordt in de gezondheidszorg nog in veel gevallen het tweede slachtoffer geen zinvolle ondersteuning geboden en is er weinig training over hoe men om moet gaan met het eerste slachtoffer. In plaats daarvan kan de Second Victim genegeerd, geschorst, ontslagen, onderzocht of vervolgd worden.

 

Het mag duidelijk zijn dat een dergelijke cultuur, die paradoxaal instant wordt gehouden door de eigen beroepsgroep, niet uitnodigt tot het delen van fouten om van te leren. Volgens oud IGZ inspecteur Menso Westerouwen van Meeteren deugt op dit gebied ons zorgsysteem in zijn totaliteit niet:

“Er is niet een systeem wat de luchtvaart wel voor elkaar heeft gekregen dat er goed gemeld wordt en dat er consequenties getrokken worden van de fouten en bijna fouten. En alleen op die manier kun je de gezondheidszorg in Nederland beter maken” (RTL Nieuws 2016).

Voor het instant houden van de medische paradox met daarin het verborgen curriculum is tegenwoordig geen goed argument meer naar voren te brengen. Zeker niet in een tijd waarin we door de komst van het internet a la minute op de hoogte kunnen worden gesteld van medische missers, met alle gevolgen van dien. Zowel voor de zorgprofessional als voor de betrokken zorgorganisatie. Een paradigmashift bij alle zorgprofessionals is absoluut noodzakelijk. Angst voor de gevolgen van een medische misser dient plaats te maken voor verantwoordelijkheid. Een vooruitkijkende verantwoordelijkheid, niet gericht op het settelen van een medische misser door iets of iemand verantwoordelijk te stellen, maar door openheid over de gebeurtenis, waarbij toekomstgerichte verantwoording plaats vindt door te onderzoeken ‘wat’ – in plaats van – ‘wie’ er voor verantwoordelijk is. Preventie van herhaling is daarbij het uiteindelijke doel. De allerbelangrijkste expert met kennis van alle details is natuurlijk de betrokken zorgprofessional zelf. Hij of zij heeft steun en begeleiding nodig zonder angst voor persoonlijke gevolgen. Er gaat geen enkele zorgverlener dagelijks naar het werk om mensen schade te berokkenen. Dit moeten we altijd voor ogen houden. Regelgeving dient aangepast te worden en vereenvoudigd, sancties bij fouten dienen omgezet te worden tot een positieve prikkel voor openheid. Hier ligt dus een grote rol voor zorgbestuurders, zorgmanagers en zorgbeleidmakers en natuurlijk de zorgprofessionals zelf, liefst als beroepsgroep. Autonome zorgprofessionals moeten zich realiseren dat ze feilbaar zijn, net als andere (gewone) mensen. Pas dan zijn Second Victims in de zorg in staat om een nog een betere zorgverlener te worden dan ze al waren. En dat is volgens mij de echte kern van het medische beroep bij alle zorgprofessionals

Rik de Vries MSc

PS: Wie gaat me bij deze paradigmashift bij helpen?

SECOND VICTIM: (on)gewenste nevenschade?

 

Het is mijn passie om de zorg veiliger te maken. Mijn focus daarbij is het creëren van een paradigmashift bij de zorgprofessionals in hun relatie tot medische fouten. Zoals ik eerder al aangaf is er sprake van georganiseerde domheid indien er niet geleerd wordt van (vermijdbare) fouten waarmee de kans op herhaling kan worden voorkomen. De impact van een medische misser is groot! Niet alleen voor de patiënt en zijn omgeving maar ook voor de betrokken zorgprofessionals. Zij zijn de ‘Second Victim’ bij een medische calamiteit. Second Victims zijn (zorg)professionals die betrokken zijn bij een incident waarbij iemand anders dood gaat of verwondt raakt waarvoor zij zich persoonlijk verantwoordelijk voelen (Dekker 2013). Alleen al de mogelijkheid dat bij een incident een patiënt overlijdt of verwondt raakt kan symptomen van secundaire victimisatie veroorzaken. Opvallend is dat het meeste onderzoek naar de symptomen van Second Victims afkomstig zijn uit de gezondheidszorg maar dat bij de praktische manieren om hier zinvol en medelevend mee om te gaan dit niet het geval is. Het zijn vooral de andere ‘High Reliability Organizations’ (HRO), zoals hulpdiensten, brandweer en politie, het leger en luchtverkeersleiding die veel aandacht geven aan hulp en begeleiding van Second Victims bij incidenten (Dekker 2013). Hoe is het mogelijk, dat hoewel het label Second Victim zijn oorsprong kent in de gezondheidszorg, de zorg voor deze ‘tweede slachtoffers’ ten opzichte van andere HRO’s achterblijft?

Mensen maken nu eenmaal fouten, dus ook zorgprofessionals. Hoe kunnen we zorgen dat fouten voorkomen worden of kleine foutjes worden? Dat kan alleen als we van die fouten leren en dat lukt alleen als iedereen in de zorg zich veilig voelt om fouten te melden en er tenminste over durft te praten. We moeten dus zorgen voor een veiliger werkklimaat. In de luchtvaart wordt mede daarom de ‘Blackbox’ niet gebruikt door justitie. De bij een medisch incident betrokken zorgprofessionals moeten er absoluut van overtuigd zijn dat ze persoonlijk veilig zijn. Dit is net zo belangrijk als het, recentelijk ter discussie staande, medische beroepsgeheim. De patiënt moet zich absoluut veilig voelen in het contact met de zorgverlener. Daar hebben de zorgprofessionals wel voor gezorgd en dan is het toch vreemd dat de ze dit voor zichzelf nog niet goed genoeg geregeld hebben.

Hoewel fouten kunnen ook ontstaan door het systeem, zijn mensen vaak zelf de oorzaak dat dingen anders aflopen dan verwacht. Mensen extrapoleren, dat wil zeggen dat ze voorspellen wat er gaat gebeuren op basis van eerdere ervaringen en informatie. Volgens de Predictive Processing Theorie maken onze hersenen constant voorspellingen, die we dan waarnemen in plaats van de werkelijkheid. We passen dus vaak de wereld aan ons idee aan, in plaats van ons idee aan de wereld (Iske 2018). De zorg spiegelt zich vaak aan de luchtvaart. In de luchtvaart word rekening gehouden met twaalf menselijke risicofactoren, de zogenaamde ‘Dirty Dozen”:

  1. Gebrekkige communicatie
  2. Zelfgenoegzaamheid
  3. Gebrek aan kennis
  4. Afleiding
  5. Onvoldoende teamwork
  6. Vermoeidheid
  7. Gebrek aan middelen
  8. Druk
  9. Gebrek aan assertiviteit
  10. Stress
  11. Gebrek aan bewustzijn
  12. Normen en waarden.
  • Communicatie blijkt vaak eenrichtingsverkeer te zijn, daarom zijn er in de luchtvaart checklists ingevoerd waar iedereen op moet reageren zodat de boodschap is begrepen.
  • Te weinig slaap is een echte boosdoener. Iemand die zeventien uur wakkers is heeft het hetzelfde denk- en reactievermogen als bij een alcoholpercentage van 0,05 % in het bloed. Bij 0,02 % mag je al niet meer autorijden. Een hele nacht doorwerken leidt tot 0,1 % (Iske 2018).
  • Hoe vermoeider je bent, hoe lager je IQ wordt en des te eerder je bent afgeleid. Het is algemeen bekend dat zorgprofessionals lange dagen maken, dit in tegenstellig tot piloten die maar een paar uur achtereen mogen werken.
  • Mensen hebben de neiging om in stressomstandigheden storende factoren te blokkeren en alarm antennes uit te zetten om zich beter te kunnen focussen met tunnelvisie tot gevolg. Daarom is in complexe omstandigheden, zoals in de luchtvaart en de zorg, het belangrijk om mensen te hebben die openstaan voor zaken die niet direct in het verwachtingspatroon liggen en deze op tijd registreren zonder het totaaloverzicht te verliezen.
  • Zelfgenoegzaamheid, een hele gevaarlijke menselijke eigenschap en helaas niet zeldzaam in de zorg, leidt vaak tot een blinde vlek, waardoor signalen (o.a. voor gevaar) niet opgemerkt worden. Mentale luiheid leidt tot arrogantie, trots en onterecht zelfvertrouwen, hierbij denkend dat je alle antwoorden al kent, waardoor men ophoudt met vragen stellen en het ter discussie stellen van de status quo.
  • Druk en vooral groepsdruk is ook gevaarlijk. Deze kan zo groot zijn dat individuen zich verplicht voelen de opinie en wensen van de groep te volgen bij besluiten waarvan ze weten dat die eigenlijk niet juist zijn. Angst voor het uitspreken van bezwaren en zorgen en het ontbreken van assertiviteit kunnen er voor zorgen dat niet de juiste beslissingen/acties worden genomen.

Deze menselijke risicofactoren zijn voor een deel cultureel bepaald en kunnen, zodra je er van bewust bent, omgekeerd en slim gebruikt worden door ze als kans te gebruiken.

Zowel in de luchtvaart als in de zorg is er sprake van een sterke hiërarchie. Door het analyseren van vliegtuigongelukken is tegenwoordig de regel dat iedereen van de crew de mogelijkheid heeft een procedure te stoppen indien zij daarvoor een argument hebben zonder dat dit hiërarchische en persoonlijke gevolgen heeft. De zorg heeft naar aanleiding van deze regel een ‘Time-Out’ procedure bij operaties ingevoerd waarbij in een extra controle de opererende arts samen met het operatieteam navraagt of alle gegevens juist zijn en alle voorbereidingen zijn getroffen. Deze time-out procedure duurt enkele minuten en vindt plaats aan het begin van de operatie.

Bovenstaand voorbeeld maakt duidelijk dat de zorg bereid is om van andere High Reliability Organizations’ te leren. We kunnen dus ook in de zorg zorgdragen voor een beter fout-, leer- en veiligheidsklimaat. Maar waarom gaat het in de zorg ten opzichte van de andere HRO’s zo langzaam? Waarom is de begeleiding van Second Victims in de zorg nog niet goed geregeld? Komt dit omdat er nog andere belangen in het spel zijn?

 

Rik de Vries Msc.

 

PS: Weet jij welke belangen ik (nu nog) over het hoofd zie? Ik hoor het graag!

 

HELP MIJ DE ZORG VEILIGER TE MAKEN.