SECOND VICTIM: (on)gewenste nevenschade?

 

Het is mijn passie om de zorg veiliger te maken. Mijn focus daarbij is het creëren van een paradigmashift bij de zorgprofessionals in hun relatie tot medische fouten. Zoals ik eerder al aangaf is er sprake van georganiseerde domheid indien er niet geleerd wordt van (vermijdbare) fouten waarmee de kans op herhaling kan worden voorkomen. De impact van een medische misser is groot! Niet alleen voor de patiënt en zijn omgeving maar ook voor de betrokken zorgprofessionals. Zij zijn de ‘Second Victim’ bij een medische calamiteit. Second Victims zijn (zorg)professionals die betrokken zijn bij een incident waarbij iemand anders dood gaat of verwondt raakt waarvoor zij zich persoonlijk verantwoordelijk voelen (Dekker 2013). Alleen al de mogelijkheid dat bij een incident een patiënt overlijdt of verwondt raakt kan symptomen van secundaire victimisatie veroorzaken. Opvallend is dat het meeste onderzoek naar de symptomen van Second Victims afkomstig zijn uit de gezondheidszorg maar dat bij de praktische manieren om hier zinvol en medelevend mee om te gaan dit niet het geval is. Het zijn vooral de andere ‘High Reliability Organizations’ (HRO), zoals hulpdiensten, brandweer en politie, het leger en luchtverkeersleiding die veel aandacht geven aan hulp en begeleiding van Second Victims bij incidenten (Dekker 2013). Hoe is het mogelijk, dat hoewel het label Second Victim zijn oorsprong kent in de gezondheidszorg, de zorg voor deze ‘tweede slachtoffers’ ten opzichte van andere HRO’s achterblijft?

Mensen maken nu eenmaal fouten, dus ook zorgprofessionals. Hoe kunnen we zorgen dat fouten voorkomen worden of kleine foutjes worden? Dat kan alleen als we van die fouten leren en dat lukt alleen als iedereen in de zorg zich veilig voelt om fouten te melden en er tenminste over durft te praten. We moeten dus zorgen voor een veiliger werkklimaat. In de luchtvaart wordt mede daarom de ‘Blackbox’ niet gebruikt door justitie. De bij een medisch incident betrokken zorgprofessionals moeten er absoluut van overtuigd zijn dat ze persoonlijk veilig zijn. Dit is net zo belangrijk als het, recentelijk ter discussie staande, medische beroepsgeheim. De patiënt moet zich absoluut veilig voelen in het contact met de zorgverlener. Daar hebben de zorgprofessionals wel voor gezorgd en dan is het toch vreemd dat de ze dit voor zichzelf nog niet goed genoeg geregeld hebben.

Hoewel fouten kunnen ook ontstaan door het systeem, zijn mensen vaak zelf de oorzaak dat dingen anders aflopen dan verwacht. Mensen extrapoleren, dat wil zeggen dat ze voorspellen wat er gaat gebeuren op basis van eerdere ervaringen en informatie. Volgens de Predictive Processing Theorie maken onze hersenen constant voorspellingen, die we dan waarnemen in plaats van de werkelijkheid. We passen dus vaak de wereld aan ons idee aan, in plaats van ons idee aan de wereld (Iske 2018). De zorg spiegelt zich vaak aan de luchtvaart. In de luchtvaart word rekening gehouden met twaalf menselijke risicofactoren, de zogenaamde ‘Dirty Dozen”:

  1. Gebrekkige communicatie
  2. Zelfgenoegzaamheid
  3. Gebrek aan kennis
  4. Afleiding
  5. Onvoldoende teamwork
  6. Vermoeidheid
  7. Gebrek aan middelen
  8. Druk
  9. Gebrek aan assertiviteit
  10. Stress
  11. Gebrek aan bewustzijn
  12. Normen en waarden.
  • Communicatie blijkt vaak eenrichtingsverkeer te zijn, daarom zijn er in de luchtvaart checklists ingevoerd waar iedereen op moet reageren zodat de boodschap is begrepen.
  • Te weinig slaap is een echte boosdoener. Iemand die zeventien uur wakkers is heeft het hetzelfde denk- en reactievermogen als bij een alcoholpercentage van 0,05 % in het bloed. Bij 0,02 % mag je al niet meer autorijden. Een hele nacht doorwerken leidt tot 0,1 % (Iske 2018).
  • Hoe vermoeider je bent, hoe lager je IQ wordt en des te eerder je bent afgeleid. Het is algemeen bekend dat zorgprofessionals lange dagen maken, dit in tegenstellig tot piloten die maar een paar uur achtereen mogen werken.
  • Mensen hebben de neiging om in stressomstandigheden storende factoren te blokkeren en alarm antennes uit te zetten om zich beter te kunnen focussen met tunnelvisie tot gevolg. Daarom is in complexe omstandigheden, zoals in de luchtvaart en de zorg, het belangrijk om mensen te hebben die openstaan voor zaken die niet direct in het verwachtingspatroon liggen en deze op tijd registreren zonder het totaaloverzicht te verliezen.
  • Zelfgenoegzaamheid, een hele gevaarlijke menselijke eigenschap en helaas niet zeldzaam in de zorg, leidt vaak tot een blinde vlek, waardoor signalen (o.a. voor gevaar) niet opgemerkt worden. Mentale luiheid leidt tot arrogantie, trots en onterecht zelfvertrouwen, hierbij denkend dat je alle antwoorden al kent, waardoor men ophoudt met vragen stellen en het ter discussie stellen van de status quo.
  • Druk en vooral groepsdruk is ook gevaarlijk. Deze kan zo groot zijn dat individuen zich verplicht voelen de opinie en wensen van de groep te volgen bij besluiten waarvan ze weten dat die eigenlijk niet juist zijn. Angst voor het uitspreken van bezwaren en zorgen en het ontbreken van assertiviteit kunnen er voor zorgen dat niet de juiste beslissingen/acties worden genomen.

Deze menselijke risicofactoren zijn voor een deel cultureel bepaald en kunnen, zodra je er van bewust bent, omgekeerd en slim gebruikt worden door ze als kans te gebruiken.

Zowel in de luchtvaart als in de zorg is er sprake van een sterke hiërarchie. Door het analyseren van vliegtuigongelukken is tegenwoordig de regel dat iedereen van de crew de mogelijkheid heeft een procedure te stoppen indien zij daarvoor een argument hebben zonder dat dit hiërarchische en persoonlijke gevolgen heeft. De zorg heeft naar aanleiding van deze regel een ‘Time-Out’ procedure bij operaties ingevoerd waarbij in een extra controle de opererende arts samen met het operatieteam navraagt of alle gegevens juist zijn en alle voorbereidingen zijn getroffen. Deze time-out procedure duurt enkele minuten en vindt plaats aan het begin van de operatie.

Bovenstaand voorbeeld maakt duidelijk dat de zorg bereid is om van andere High Reliability Organizations’ te leren. We kunnen dus ook in de zorg zorgdragen voor een beter fout-, leer- en veiligheidsklimaat. Maar waarom gaat het in de zorg ten opzichte van de andere HRO’s zo langzaam? Waarom is de begeleiding van Second Victims in de zorg nog niet goed geregeld? Komt dit omdat er nog andere belangen in het spel zijn?

 

Rik de Vries Msc.

 

PS: Weet jij welke belangen ik (nu nog) over het hoofd zie? Ik hoor het graag!

 

HELP MIJ DE ZORG VEILIGER TE MAKEN.

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *